ID Sein

جراحة الغدد اللمفاوية الإبطية

تعمل القنوات اللمفاوية الموجودة في الثدي على تحفيض النسيج الليمفاوي للثدي وما يتصل به من الغدد الإبطية في الجانب نفسه. تشكل هذه الغدد اللمفاوية ما يسمى بالسلسلة اللمفاوية الإبطية. لمعرفة إحتمال انتشار سرطان للثدي، يتم فحص العقد الإبطية بحثاً عن الخلايا السرطانية. إن الطريقة الوحيدة لتحليل هذه العقد هي بنزعها. في الواقع، لا يمكن تحديد ما إذا كانت العقد مصابة بالسرطان بمجرد تلمّسها او بتحليل الصور الشعاعية.

يتم نزع العقد وترسل إلى الطبيب المختص لتحليلها. يُعد اكتساج العقد الإبطية بالسرطان من العناصر الهامة التي تدخل في التخطيط لعلاج سرطان الثدي. لذا، فان لنتائج هذا التحليل أهمية كبيرة للتمكن من تحديد العلاج المناسب بعد الجراحة (العلاج بالأشعة، والعلاج الكيميائي ...)

.غزو ​​الغدد الليمفاوية الإبطية هو عنصر هام في التخطيط لعلاج سرطان الثدي

Anatomie des ganglions de l’aisselle
تشريح الغدد الإبطية (الغدد التي تحفّض الثدي تظهر باللون البنفسجي؛ الغدد الأكثر قرباً من الثدي تسمى "الحارسة")

العقد (اللمفاوية) الحارسة

تقوم القنوات اللمفاوية بتحفيض اللمفا (وبالتالي خلايا الورم التي قد تتنقل فيها) في المقام الأول الى اولى غدد السلسلة اللمفاوية المسمّاة العقد الحارسة (غالبا ما يتواجد اثنين أو ثلاثة). هذه الغدد تسمى أيضا مستوى 1 والتي تقع في إمتداد االثدي نحو الإبط حيث تلتقي الغدة الثديية بالإبط . وما يسمى مستوى 2، هي العقد الإبطية التي تقع الى الأعلى، خلف العضل الصدري الصغير. اما مستوى 3 فتقع في أعلى الإبط، فوق العضل الصدري الصغير وتحت عظمة الترقوة clavicule. تشكل العقد الإبطية "سلسلة": عندما تكون الغدد في المستوى 1 سليمة، لا تصاب الغدد في المستويين 2 و3 .

إذا لم تحتو الغدد الحارسة على خلايا سرطانية، فهذا يعني ان غدد الإبط الأخرى هي بالمبدأ سليمة.

ينزع الجراح العقد الحارسة للتحليل: إذا لم يُعثرعلى اي خلية سرطانية، فلا يقوم بفحص الغدد الأخرى. هذه التقنية تسمح بتقليص عدد الغدد المنزوعة الى حد كبير بالنسبة لتنظيف الإبط، وبالتالي فهي تقلّص خطر المضاعفات ما بعد الجراحة. وتتطلب هذه التقنية جرّاحين متمرسين ذوي خبرة عالية.

تحديد ونزع وتحليل العقد الحارسة

لتحديد العقد الحارسة، يتم حقن الثدي بسائل "العلامة" الذي ينتشر بسرعة في القنوات اللمفاوية والغدد اللمفاوية، ويتركز في العقد الحارسة.

والمنتج المستخدم هو صبغة زرقاء و/ او علامة، وهو منتج ينبعث منه شعاع غير مرئي بالعين المجرّدة (أي ما يعادل أشعة X). في هذه الحالة الأخيرة، يتم عادة حقن "العلامة" في اليوم الذي يسبق الجراحة، وتجرى صورة لفحص العظم او سنتيغرافيا لتحديد موقع العقد الحارسة.

تُنزع العقد الحارسة ويتم فحصها في العادة في غرفة العمليات من قبل الطبيب أخصائي التشريح الداخلي بحثاً عن الخلايا السرطانية . وهذا الفحص الفوري (الذي يجري أثناء العملية الجراحية) يتيح معرفة ما إذا كانت العقد الحارسة سليمة، عندئذ لن تكون هناك ضرورة لجمع المزيد من الغدد. على العكس من ذلك، إذا واحدة أو أكثر من العقد الحارسة أصيبت بالورم السرطاني، فمن الضروري إجراء تنظيف أبطي (يتم استئصال غدد أخرى في الإبط). وإذا أصيبت العقد الحارسة، فإن الغدد الآخرى في الإبط ممكن ان تكون مصابة بنحو 40% من الحالات، مما يستدعي إجراء تغييرات في العلاجات المقترحة.

للأسف، ان الفحص الفوري لا يمكن الاعتماد عليه تماماً، كما ان أخصائي التشريح الداخلي لا يمكنه إعطاء جواب نهائي إلا بعد بضعة أيام. وعندما تكون نتيجة الفحص الفوري سلبية، ويأتي الجواب النهائي بإنه إيجابي، من الضروري إستكمال عملية التنظيف... هناك ما يقرب الـ 5٪ من المرضى اللواتي خضعن لتقنية العقد الحارسة اضطررن الخضوع ثانية للجراحة بعد بضعة أيام من اجل استكمال التنظيف.

الفحص الفوري للعقد الحارسة

Examen extemporané des ganglions sentinelles
  • 1. لصق الغدة على الصفيحة الزجاجية
  • 2. تلوين الزجاجية
  • 3. تشريح خلايا الغدة
Ganglion sentinelle envahi et Cellules tumorales isolées
  • 1. غدة حارسة مخترقة بالخلايا السرطانية
  • 2. غدد سرطانية منعزلة

تقنية العقدة الحارسة: هل يمكن تطبيقها على الجميع؟

لا يمكن اعتبار هذه التقنية في الحالات التالية:

  • إذا كان لدينا شكوك بان الغدد اللمفاوية غدت مصابة بالسرطان بعد إجراء الفحص السريري أو عن طريقفي حال أجري العلاج الكيميائي أو الإشعاعي قبل الجراحة (الى الآن لم تثبت أي دراسة أن تقنية العقدة الحارسة يمكن ان تكون مجدية في مثل هذه الحالة).
  • إذا أجري خزعة جراحية لورم قريب من الإبط. في الواقع، هذه الخزعة من شأنها إحداث تجويف في الثدي، مما يؤدي إلى بتر القنوات اللمفاوية التي تصل بين الورم والغدد اللمفاوية.
  • في حالة الأورام الكبيرة (أكبر من 5 سم) أو عند وجود عدة بؤر سرطانية في أماكن متعددة من الثدي (سرطان متعدد المراكز): في هذه الحالات، من الأفضل إجراء تنظيف إبطي.

التنظيف الإبطي

  • إن التنظيف الإبطي الكلاسيكي لا يزيل سوى الغدد اللمفاوية مستوى 1 والجزء السفلي للغدد اللمفاوية مستوى 2 . عموماً، تتم إزالة عشرات الغدد اللمفاوية (مقابل ما يقرب 20 في حالة تنظيف إبطي بالكامل).
  • إن تنظيف إبطي كامل يزيل الغدد اللمفاوية لجميع مستويات السلسلة الإبطية (1 و 2 و 3). على انه نادراً ما يمارس الآن هذا النوع من التنظيف.

في حالة العلاج المحافظ، يصل طول الشق لتنظيف الإبط بين 5 و 7 سم، ويقع في الإبط.

عند إجراء عمليات استئصال الثدي مع التنظيف الإبطي، يصل الجراح الى عمق الإبط من خلال شق استئصال الثدي نفسه.

المستحدثات: تحديد إصابة الغدد اللمفاوية قبل الجراحة

يمكن تكوبن فكرة عن إصابة الغدد اللمفاوية للمريضة قبل العملية الجراحية. في حالة المرأة المفترض ان لا يكون لديها تورّم في الغدد اللمفاوية، يمكن للصورة الصوتية للإبط، إلى جانب العيّنة المأخوذة خلال التصوير الصوتي، ان تظهر أحيانا تورّم الغدة اللمفاوية. يقوم الجراح فوراً بتنظيف إبطي وليس إزالة العقد الحارسة.
في حال إصابة الغدة اللمفاوية، تتيح بعض الماسحات الضوئية بتركيزها على الغدد اللمفاوية، تحديد تورّم جزئي للإبط، مما يساعد على إجراء تنظيف جزئي للغدد، في حين أنه في غياب المعلومات، يعمد الى إجراء تنظيف أوسع (المرجع ... ).
يمكن للجرّاح، أثناء تنظيف الإبط، وبشرط وجود صورة عالية الجودة، القيام ببعض أعمال التنظيف الخفيفة والحفاظ على الغدد المحفّضة للذراع (المرجع ...).