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La chirurgie des ganglions axillaires

Traitement chirurgical - ganglions de l’aisselle

La lymphe du sein est drainée par les canaux lymphatiques vers les ganglions situés dans l’aisselle du même côté. Ces ganglions forment ce qu’on appelle la chaîne ganglionnaire axillaire. Afin de connaître le potentiel de dissémination de chaque cancer du sein, on examine les ganglions axillaires à la recherche de cellules cancéreuses. Le seul moyen d’analyser ces ganglions est de les retirer. En effet, une simple palpation ou une radiographie ne permettent pas de déterminer si les ganglions sont atteints.

Les ganglions prélevés sont transmis à l’anatomopathologiste pour être analysés. Les données de l’analyse sont disponibles quelques jours après l’opération. Cet examen est important pour définir les traitements post-opératoires (radiothérapie, chimiothérapie…).

L’envahissement des ganglions axillaires est un élément important pour planifier le traitement du cancer du sein.

Anatomie des ganglions de l’aisselle
Anatomie des ganglions de l’aisselle. En violet, les ganglions qui drainent le sein ; les plus proches du sein sont appelés sentinelles.

Les ganglions sentinelles

Les canaux lymphatiques drainent la lymphe (et donc les cellules tumorales qui y circulent éventuellement) en priorité vers le ou les premiers ganglions de la chaîne, appelés Ganglions sentinelles (il en existe souvent 2 ou 3). Ces ganglions dits également de niveau 1 sont situés dans le prolongement axillaire du sein, là où la glande mammaire rejoint l’aisselle. Le niveau 2 correspond aux ganglions axillaires se trouvant plus haut, en arrière du muscle petit pectoral. Le niveau 3 se situe au sommet de l’aisselle, au dessus du petit pectoral, sous la clavicule. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle forment une « chaîne » : les ganglions des niveaux 2 et 3 ne sont jamais atteints lorsque ceux de niveau 1 sont indemnes.

Si les Ganglions sentinelles ne contiennent pas de cellules tumorales, les autres ganglions de l’aisselle sont à priori indemnes.

Le chirurgien prélève les Ganglions sentinelles pour les faire analyser : si aucune cellule tumorale n’est retrouvée, il ne touche pas aux autres ganglions. Cette technique permet de diminuer considérablement le nombre de ganglions prélevés par rapport au curage axillaire, et donc de réduire le risque de séquelles postopératoires. Elle nécessite des chirurgiens expérimentés.

Le repérage, le prélèvement et l’analyse des ganglions sentinelles

Pour repérer les ganglions sentinelles, on injecte dans le sein un « marqueur » qui diffuse rapidement dans les canaux lymphatiques et les ganglions, et se concentre dans les ganglions sentinelles.

Le produit utilisé est un colorant bleu et/ou un marqueur isotopique, c’est-à-dire un produit qui émet un rayonnement invisible à l’œil (équivalent aux rayons X). Dans ce dernier cas, le marqueur est généralement injecté la veille de l’intervention, et un examen scintigraphique (sorte de radiographie) est réalisé afin de localiser les ganglions sentinelles.

Les ganglions sentinelles sont retirés et examinés, le plus souvent au bloc opératoire, par l’anatomopathologiste qui recherche des cellules tumorales : c’est un Examen extemporané (qui se déroule pendant l’intervention chirurgicale). Si les ganglions sentinelles sont sains, il n’est pas nécessaire de prélever plus de ganglions. En revanche, si un ou plusieurs ganglions sentinelles sont atteints, il est indispensable de réaliser un curage axillaire (d’autres ganglions de l’aisselle sont enlevés). Si les ganglions sentinelles sont touchés, les autres ganglions de l’aisselle sont envahis dans environ 40 % des cas, ce qui modifie les traitements proposés.

L’examen extemporané n’est malheureusement pas totalement fiable et la réponse définitive ne peut être donnée par l’anatomopathologiste que quelques jours après. Lorsque l’examen extemporané était négatif, mais que la réponse définitive est positive, il est nécessaire de compléter le curage… Environ 5 % des patientes ayant bénéficié de la technique des ganglions sentinelles doivent être réopérées quelques jours après afin de compléter le curage.

Examen extemporané des ganglions sentinelles

Examen extemporané des ganglions sentinelles
  • 1. Apposition du ganglion sur lame
  • 2. Coloration de la lame
  • 3. Cytologie d’apposition du ganglion
Ganglion sentinelle envahi et Cellules tumorales isolées
  • 1. Ganglion sentinelle envahi
  • 2. Cellules tumorales isolées

La technique du ganglion sentinelle ne peut pas être proposée à tout le monde

Cette technique n’est pas envisagée :

  • Si on suspecte, soit par l’examen clinique, soit par une ponction, que les ganglions lymphatiques sont envahis ;
  • lorsqu’une chimiothérapie ou une irradiation a été réalisée avant l'intervention (aucune étude n’a pour le moment démontré que la technique du ganglion sentinelle était fiable dans ces conditions) ;
  • lorsque la patiente a déjà eu une biopsie chirurgicale d’une tumeur proche de l’aisselle. En effet, cette biopsie aura creusé une cavité dans le sein, avec pour conséquence de sectionner les canaux lymphatiques qui vont de la tumeur aux ganglions.
  • en cas de tumeur volumineuse (plus de 5 cm) ou de cancer à foyers multiples dans plusieurs quadrants du sein (cancer multicentrique) : dans ces cas, il vaut mieux procéder à un curage axillaire.

Le curage axillaire

  • Un curage axillaire classique ne retire que les ganglions du niveau 1 et les ganglions de la partie basse du niveau 2. En général, on prélève une dizaine de ganglions (contre 20 environ dans le cas d’un curage axillaire complet).
  • Un curage axillaire complet retire les ganglions lymphatiques de tous les niveaux de la chaîne axillaire (1, 2 et 3). Ce type de curage est maintenant très rarement pratiqué.

En cas de traitement conservateur, l’incision du curage axillaire mesure entre 5 et 7 cm et se situe dans l’aisselle.

Lors des mastectomies avec curage axillaire, le chirurgien accède au creux axillaire par la même incision que la mastectomie.

Nouveauté : Repérer une atteinte ganglionnaire avant l’intervention

Il est possible d’avoir une idée de l’atteinte ganglionnaire d’une patiente avant de l’opérer. Chez une femme supposée sans atteinte ganglionnaire, une échographie de l’aisselle couplée à une cytoponction (ponction sous échographie) peut parfois montrer une atteinte ganglionnaire. Le chirurgien procèdera alors d’emblée à un curage axillaire et non au prélèvement de ganglions sentinelles.
En cas d’atteinte ganglionnaire, certains scanners avec centrage sur les ganglions permettent de distinguer une atteinte partielle de l’aisselle permettant un curage partiel, alors qu’en l’absence d’informations, un curage plus étendu aurait été pratiqué (ref…).
Lors d’un curage axillaire, sous réserve d’une imagerie de très bonne qualité, le chirurgien peut effectuer des gestes de curage moins agressifs, en préservant les ganglions qui drainent le bras (ref).