ID Sein

Иссечение подмышечных лимфатических узлов

Traitement chirurgical - ganglions de l’aisselle

Лимфа молочной железы циркулирует по лимфатическим протокам к лимфоузлам, находящимся в подмышечной ямке с той же стороны. Эти лимфоузлы формируют так называемую цепочку подмышечных лимфоузлов. Чтобы иметь представление о потенциале рассеивания каждой злокачественной опухоли молочной железы, подмышечные лимфоузлы исследуются на наличие раковых клеток. Единственным способом исследования является изъятие этих лимфоузлов. В действительности, простая пальпация или рентгенография не позволяют определить поражены лимфоузлы или нет.

Изъятые лимфоузлы передаются патологоанатому на исследование. Данные исследования доступны через несколько дней после операции. Это исследование имеет важное значение для определения послеоперационного лечения (лучевая терапия, химиотерапия…).

Поражение подмышечных лимфоузлов имеет важное значение для планирования лечения молочной железы.

Anatomie des ganglions de l’aisselle
Анатомия подмышечных лимфоузлов. Фиолетовым цветом обозначены лимфоузлы, по которым циркулирует лимфа молочной железы; самые ближние к ней называются сигнальными.

Сигнальные лимфатические узлы

Лимфатические протоки, по которым циркулирует лимфа, (а это значит, что раковые клетки возможно перемещаются по ним) прежде всего к первому или первым лимфоузлам цепочки, так называемым сигнальным лимфоузлам (часто их 2 или 3). Эти лимфоузлы, которые называются также лимфоузлами 1-ого ряда, располагаются в подмышечном продолжении груди, в месте, где молочная железа достигает подмышки. 2-ой ряд соответствует подмышечным лимфоузлам, находящимся выше, позади малой грудной мышцы. 3-ий ряд находится в верхней части подмышечной ямки, над малой грудной мышцей, под ключицей. Лимфатические узлы подмышечной ямки формируют «цепочку» : лимфоузлы 2-ого и 3-его ряда не могут быть пораженными, если лимфоузлы 1-ого ряда здоровы.

Если в сигнальных лимфатических узлах нет раковых клеток, остальные лимфоузлы в подмышечной ямке в принципе должны быть здоровыми.

Хирург извлекает сигнальные лимфоузлы для исследования: если раковых клеток не обнаружено, он не занимается изучением остальных лимфатических узлов. Такой метод позволяет значительно уменьшить количество изъятых лимфоузлов по сравнению с подмышечной лимфаденэктомией, а это значит уменьшить количество послеоперационных осложнений. Для этого необходимы опытные хирурги.

Определение местонахождения, взятие пробы и исследование сигнальных лимфоузлов

Чтобы определить местонахождение сигнальных лимфоузлов, в молочную железу вводится «маркер», который быстро рассеивается в лимфатических протоках и в лимфоузлах, сосредотачиваясь в сигнальных лимфатических узлах.

Используемый препарат является голубым красителем и/или изотопическим маркером, то есть это препарат, производящий невидимое невооруженным глазом излучение (соответствующее рентгеновским лучам). Маркер вводится накануне операции. Исследование производится посредством сцинтиграфии (типа рентгенографии), чтобы определить местонахождение сигнальных лимфатических узлов.

Иссечение сигнальных лимфатических узлов происходит в операционном блоке. Образец анализируется патологоанатомом, который исследует наличие раковых клеток: это срочное исследование (которое производится во время хирургического вмешательства). Если сигнальные лимфатические узлы здоровы, то в иссечении большего количества лимфоузлов нет необходимости. Однако, если один или несколько сигнальных лимфатических узлов поражены, необходимо произвести полное иссечение подмышечных лимфатических узлов. Необходимо знать, что если сигнальные лимфоузлы затронуты, то в 40 % случаев раковые клетки проникли и в остальные подмышечные лимфоузлы, что заставляет изменить предложенное лечение.

Исследование в срочном порядке, к сожалению, не может быть полностью надежным, поэтому окончательный ответ может быть дан патологоанатомом лишь через несколько дней. Если результат срочного исследования оказался отрицательным, а окончательный ответ положительным, необходимо сделать дополнительную подмышечную лимфаденэктомию… Приблизительно в 5 % случаев пациентки, прошедшие исследование сигнальных лимфатических узлов, подвергаются вторичному хирургическому вмешательству через несколько дней, чтобы провести полную подмышечную лимфаденэктомию.

Срочное исследование сигнальных лимфатических узлов

Examen extemporané des ganglions sentinelles
  • 1. Наложение лимфоузла на стёклышко
  • 2. Окрашивание
  • 3. Цитология наложения лимфоузла
Ganglion sentinelle envahi et Cellules tumorales isolées
  • 1. Поражение сигнального лимфатического узла
  • 2. Изолированные раковые клетки

Метод исследования сигнального лимфатического узла предлагается не всем

Применение данного метода не рассматривается в следующих случаях:

  • Если на основании клинического обследования или пункции есть подозрение о поражении сигнального лимфатического узла
  • Если до хирургического вмешательства была произведена химиотерапия или облучение (на данный момент нет уверенности, что исследование сигнального лимфатического узла в таких случаях надежно);
  • Если у пациентки уже была хирургическая биопсия опухоли, близлежащей к подмышечной ямке. В этом случае данная биопсия уже создала впадину, и в результате были перерезаны лимфатические протоки, которые идут от опухоли к лимфоузлам.
  • В случае опухоли большого размера (более 5 cм) или многоочагового рака в нескольких квадрантах молочной железы (моноцентрический рак): в таком случае лучше производить подмышечную лимфаденэктомию.

Подмышечная лимфаденэктомия

  • При классической подмышечной лимфаденэктомии удаляются лимфоузлы лишь 1-го ряда и лимфоузлы нижней части 2 ряда. В общем иссекают около десятка лимфоузлов (тогда как при полной лимфаденэктомии приблизительно 20).
  • При полной лимфаденэктомии иссекаются лимфоузлы всех рядов подмышечной цепочки (1, 2 и 3). В настоящее время этот тип лимфаденэктомии практикуется редко.

В случае сохраняющего лечения при лимфаденэктомии рассечение делается на 5 и 7 cм и располагается в подмышечной ямке.

При удалении молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, хирург имеет доступ к подмышечной ямке по тому же рассечению.

Новшество: Определение месторасположения пораженных лимфоузлов до хирургического вмешательства

Возможно составить представление о пораженных лимфоузлах у пациентки до хирургического вмешательства. У женщины, у которой не предполагается наличия пораженных лимфоузлов, ультразвуковое исследование подмышечной ямки с цитопункцией (пункция под контролем УЗИ) иногда дает возможность обнаружить пораженные лимфоузлы. В таком случае, хирург предпримет, не замедляя, подмышечную лимфаденэктомию, а не иссечение сигнальных лимфатических узлов.
В случае поражения лимфоузлов, некоторые томографы с фокусом на лимфоузлы способны различить частичное поражение подмышечной ямки, что позволяет произвести частичную лимфаденэктомию, тогда как при отсутствии такой информации было бы произведено более обширное иссечение лимфоузлов (см…).
Во время подмышечной лимфаденэктомии и при условии, что изображение очень хорошего качества, хирург может произвести менее агрессивное иссечение, сохраняя лимфоузлы, через которые лимфа проникает в предплечье (см.).