Доктор Анн Венсен Саломон, патологоанатом, заведующая отделением Института Кюри

В настоящее время мы понимаем, что анализ тканей патологоанатомом действительно полезен для хирурга, поскольку дает ему представление о качестве его хирургической процедуры. Это важно для пациента, поскольку от информации, которую патологоанатом предоставит на базе своих анализов, будет зависеть лечение, которое будет предложено: чем точнее уровень информации, тем больше мы сможем скорректировать лечение. предлагается пациентам, если быть очень точным, нацеленным только на опухолевые клетки и запасные нормальные клетки.

Итак, эта точная медицина начинается с патологического анализа опухоли, обогащается молекулярным анализом и приводит к ряду возможностей лечения, которые, как мы надеемся, будут усовершенствованы в ближайшем будущем.

Анатомо-патологический отчет (анапат) представляет собой контрольный список, который поможет хирургу, онкологу и радиотерапевту, которые в конечном итоге дополнят лечение.

Что такое раковая клетка?

Клетки тела, для многих из них, делятся, они обновляются, они очень дисциплинированы, очень организованы. Организм – это настоящая идеально смазанная машина, которая каждый день позволяет клеткам, которым нужно делиться, делать это. Когда они делятся, они умножают свой хромосомный материал, свои хромосомы, они удваивают их, чтобы иметь возможность разделить хромосомный материал в двух дочерних клетках без какой-либо ошибки и так, чтобы они действительно походили на материнскую клетку.

Но проблема в том, что существует множество «орфографических ошибок», которые создаются, которые записываются при каждом удвоении этого хромосомного материала. Итак, в нормальном теле, в здоровом теле, у нас есть все ферменты, а ферменты это очень специализированные маленькие работники, которые пойдут и исправят орфографические ошибки в хромосоме ДНК.

С возрастом эти орфографические ошибки могут быть хуже исправлены, по крайней мере, при определенных обстоятельствах. Я возьму пример рака кожи, который всем хорошо известен, меланомы. Солнце вызовет аномалии, орфографические ошибки, которые мы называем на нашем жаргоне «мутациями», и вызовет такое их количество в определенных клетках, что они будут перегружены, и они больше не смогут исправлять орфографические ошибки. Накопление этих дефектов полностью нарушает сигнал клеточного деления, и они становятся дикими и беспорядочно делятся. Они склонны повторяться и многократно размножаться.

На самом деле рак — это действительно безудержное деление клеток, которое также дает им возможность двигаться. Таким образом, деление без соблюдения нормального порядка и начало движения — вот две основные характеристики раковых клеток.

Иссечение рака и пределы безопасности

Лучшее лечение рака, в частности молочной железы, — хирургическое вмешательство: мы удалим опухоль, рак и здоровую, нормальную ткань, которая вокруг. И этот запас прочности, он должен быть хотя бы несколько миллиметров, но мы интуитивно понимаем, что если мы оставляем более пяти миллиметров, десяти миллиметров вокруг опухоли, ну, а это увеличивает шансы, что вся опухолевая ткань была полностью удаленна.

Итак, когда мы смотрим на этот хирургический фрагмент, мы измеряем размер и расстояние от опухоли до всех ее краев. Но какие края действительно важны? Это те, которые находятся выше, ниже, снаружи, внутри, то есть справа, слева, сверху и снизу по отношению к груди пациентки, и поэтому именно эти края мы исследуем сами.

Итак, мы смотрим на них макроскопически, вот так, на глаз, измеряем и чувствуем. Затем с помощью картографии опухоли, которую мы делаем после того, как зафиксировали операционный элемент в формалине, мы снова проверим под микроскопом, что опухоль далека от этого безопасного края и что «в ней нет раковой клетки» in situ, которая была бы невидимой и неосязаемой, которую ни хирург, ни патологоанатом в макроскопическом состоянии не могут определить, но которую можно увидеть под микроскопом.

Размер опухоли

После этого вот что еще чрезвычайно важно, это размер опухоли. Когда хирург вручает нам операционный образец, мы его осматриваем, открываем как книгу, а потом измеряем размеры опухоли с уплотнением, то есть действительно прощупываем, как при осмотре тела, а здесь мы делаем это вне тела на этом операционном образце и чувствуем размер опухоли. Размер также важен для прогноза. Чем меньше опухоль, тем лучше прогноз; чем она больше, тем дело сложнее и лечение придется корректировать. Почему? Скорее всего потому, что чем меньше опухоль, тем меньше в ней опухолевых клеток, а ранее я говорила вам, что клетки двигаются и приобретают способность передвигаться.

На самом деле, вся проблема рака заключается в том, чтобы распространиться из больной груди, чтобы дать эти маленькие микрометастазы, которые скрываются в течение недель, лет и которые впоследствии могут дать метастазы в другом месте, а не в груди. Но все наши усилия направлены на то, чтобы попытаться предсказать, была ли эта маленькая опухоль способна давать метастазы. Таким образом, степень и размер являются действительно важными основаниями для определения прогноза.

Дифференциация и оценки

Мы будем называть «хорошо дифференцированным» раком рак, который действительно очень похож на нормальную молочную железу: это первая характеристика, которую мы наблюдаем при рассмотрении биоптата или операционного образца, а затем мы рассмотрим эту способность, которая опухолевые клетки делятся. Мы видим это с изображением митозов, то есть хромосом, которые находятся в процессе деления, поэтому мы их посчитаем. Если опухоль агрессивна, у нее будет много митозов, и мы очень точно подсчитываем их, чтобы установить степень, и эта степень также зависит от формы ядер. Ядро является сердцем клетки, содержащей хромосомы, поэтому легко понять, что чем больше аномальных хромосом, тем больше беспорядка с точки зрения количества хромосом, тем больше ядер будут большими, нетипичными и будут отличаться в зависамости от клеток, потому что это будет отражать растущую анархию, возможную в опухолевых клетках.

Это первый уровень классификации: дифференцировка, митозы и размеры ядер. Оттуда мы получим класс, который является чрезвычайно надежным, класс Элстона и Эллиса, который равен 1, 2 или 3, и который уже является очень хорошим показателем классификации рака. Итак, 1-я степень очень хорошо дифференцирована, это несерьезно, 3 степень недифференцированная и более серьезная. Это является прочной основой для определения прогноза.

Гистологические формы

Существует уровень разнообразия, который мы будем называть гистологическим, говоря, что это ткани, принимающие разные формы. Под микроскопом опухолевые клетки самоорганизуются, сплетая опухолевую ткань, которая будет иметь разные формы, и эти разные формы иногда связаны с разными прогнозами, и, следовательно, это третий уровень классификации. К примеру, инвазивный лобулярный рак молочной железы является вторым основным типом рака молочной железы, он составляет 15% наших пациентов, часто немного старше. Эти дольчатые клетки вот такие, круглые, маленькие, изолированные, и они будут инфильтрировывать грудь в виде мелких клеток, отцепившихся друг от друга, которые уже не образуют очень плотной ткани, это маленькие клетки, изолированные друг от друга.

Рак in situ или инфильтрирующий рак

Под микроскопом мы будем характеризовать опухоль как инфильтрирующую или in situ.

Опухоль in situ остается в молочном стволе (который проводит молоко к соску, примечание редактора), поэтому она остается защищенной от контакта с кровеносными сосудами базальной мембраной и миоэпителиальными клетками (эти термины немного сложны, но являются корой молочного ствола), которые действительно удерживают опухолевые клетки внутри этой сети каналов. Так что метастазов быть не может. Таким образом, мы выясняем, инфильтрирует ли он или находится на месте. Если он находится на месте, мы все равно дадим указания на динамизм и потенциальную агрессивность этого «на месте», просто указав его ядерную степень, его размер, независимо от того, связано ли это «на месте» с микрокальцификациями, и удалены ли края хирургического иссечения от этих поражений in situ.

Для инвазивного рака дается больше информации, изолируя количество митозов, поскольку это действительно очень характерно для агрессивной опухолевой клетки – производить много. Мы также уточним, есть ли уже в ткани, которая была удалена, опухолевые клетки, присутствовавщие в сосудах.

Вы должны представить себе, что сосуды есть везде в теле и вокруг рака, конечно, были и ранее существовавшие сосуды, и, кроме того, опухоли обладают способностью производить сосуды, чтобы питаться сами, и, к сожалению, это создает путь для опухолевых клеток, так что они могут ускользнуть. Итак, мы даем эту информацию о том, есть ли в сосудах опухолевые клетки.

Мы также узнаем, есть ли в опухоли лимфоциты. Лимфоциты — это лейкоциты, которые при определенных обстоятельствах могут способствовать гибели опухолевых клеток рака молочной железы. Это очень хорошие клетки в нашем организме, присутствие которых в большом количестве предсказывает лучший прогноз. Итак, мы определяем их количество, или говорим, много их или нет, а затем снова идем к инфильтрирующему раку, четко указывая его расстояние от краев.

Молекулярные характеристики рака

Далее следует другой уровень, молекулярный уровень, на котором мы спускаемся к шкале молекулярных характеристик опухолей. Там рак молочной железы переклассифицируют по-другому, и это напрямую влияет на лечение.

Существуют так называемые «люминальные» виды рака, это опухоли, которые экспрессируют рецепторы гормонов, рецепторы эстрогена и прогестерона, которые обеспечивают лечебное оружие, поскольку мы сможем блокировать эти рецепторы гормонов.

Тогда есть раки, которые, как говорят, являются HER2. Это что ? Это класс опухолей, в котором во время трансформации одной из мутаций будет вид ошибки программы. Когда хромосомы реплицируются, чтобы сделать две клетки идентичными клетке, которая их породила, происходит своего рода повторение, ошибка, когда на одной из хромосом есть ген под названием HER2, обнаруженный там тридцать лет назад.

Стало понятно, что при раке молочной железы, при некоторых видах рака яичников, при некоторых видах рака желудка ген «глючит» и воспроизводится в большом количестве копий. Мы также поняли, что этот ген, как и белок, который он производит, выстраивает очень сильный порядок митозов, когда их большое количество, тогда клетки начинают делиться очень быстро. Американские исследователи, такие как Деннис Сламон, в частности, поняли, что можно блокировать этот белок с помощью антитела, это своего рода иммунотерапия одна из первых, потому что этот сигнал митоза будет заблокирован. Это чрезвычайно эффективная терапия, когда присутствует аномалия.

Итак, это второй класс, и есть третий класс, который называется «тройной негатив», где нет ни экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, ни HER2 в больших количествах. Это опухолевые клетки, которые действительно обладают сильной способностью делиться, размножаться.

Мы поняли, что эти три класса связаны с очень разными прогнозами, зависящими именно от их способности к делению.

Молекулярные подписи

Каждый раз, когда появляются новые технологические достижения в науке, это занимает немного времени, но всегда приводит к положительным последствиям для лучшего определения «удостоверения личности» этой опухоли. В настоящее время у нас есть инструмент под названием «молекулярные подписи», который мы будем использовать в очень специфических ситуациях, когда опухоли экспрессируют рецепторы эстрогена, имеют размер более 20 мм или от 10 до 20 мм, и есть сомнения: проводить химиотерапию или нет, принесет ли это пользу пациенту, улучшит ли это шансы на выживание без рецидива?

Что немного сложно понять, так это то, что существует несколько типов подписей. Но даже если они не обязательно имеют одни и те же списки генов, все они указывают на способность опухолей делиться и быть потенциально агрессивными. Итак, какую бы подпись мы ни взяли, мы собираемся уточнить информацию, предложенную патологоанатомом в отчете об опухолях с положительным рецептором эстрогена.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это терапия, обладающая интеллектом, позволяющим убивать только опухолевые клетки и щадить остальные. Итак, самая эффектная таргетная терапия, которую мы видели за последние пятнадцать лет, — анти-HER2. Там в клетке слишком много HER-2, антитела, которые являются лекарством против HER2, присоединяются к опухолевой клетке и вызывают ее гибель.

Раньше считалось, что если опухоль с большим количеством HER2, с излишне большим количеством HER2, то она серьезна. У пациентов рецидивы были через три года, четыре года, пять лет, у них были метастазы, а у нас не было ни инструментов для, ни лекарств для их лечения. Открытие существования терапии HER2 и анти-HER2 полностью изменило прогноз. Теперь у них отличный прогноз, который соответствует прогнозу женщин с очень хорошо дифференцированными опухолями, экспрессирующими рецепторы эстрогена, и небольшими по размеру. Они чувствуют себя очень хорошо, пациенты, которым после операции было предложено лечение против HER2.

В начале истории с HER2 это было довольно впечатляюще, мы никогда не видели этого, потому что патологоанатомы не прописывали лекарства, мы никогда не видели производителей фармацевтических препаратов. И вдруг мы увидели, что они действуют. В частности, был один врач, который в одной из этих фармацевтических фирм резонно сказал себе: мы должны помочь патологоанатомам еще лучше стандартизировать методы работы, если мы хотим, чтобы нужные пациенты получали правильное лечение. И успех лечения против HER2 обусловлен разумным сотрудничеством между врачами фармацевтической промышленности и патологоанатомами.

Цифровая революция

Грядет революция благодаря оцифровке наших небольших слайдов HES, которые больше не будут наблюдаться под микроскопом, а будут виртуализированы, то есть мы перейдем от стадии предметного стекла к виртуальному изображению благодаря сканеру слайдов, который схватит изображение и преобразует его в цифровое изображение. И мы будем смотреть уже не под микроскопом, а на компьютере, на экране. Это накопление фантастических данных, которые представляют изображения, приводит к взаимодействию с теми, кто занимается искусственным интеллектом. «Глубокое обучение», «машинное обучение» действительно помогают разрабатывать новые инструменты для преодоления возможной усталости или трудоемких, повторяющихся задач, таких как подсчет митозов. Получить помощь от алгоритма искусственного интеллекта действительно можно завтра, и это даст больше времени для поиска новых или более тонких параметров, и это будет настоящая революция, которая находится в процессе, и это очень интересно.

Иммунотерапия

Что касается тройных негативов, я пока не говорила об этом, готовится революция – это иммунотерапия и ингибиторы PARP. Рассмотрим обе темы.

Иммунотерапия является самой простой для понимания. Ранее мы говорили о лимфоцитах, этих белых кровяных клетках, которые находятся в опухолях и которые, когда их много, отражают хороший прогноз. Иммунотерапия использует одну из функций иммунной системы, которая заключается в постоянном признании наших клеток в качестве своих, и мы не должны их уничтожать. В нормальном организме есть лейкоциты, роль которых состоит в том, чтобы всегда говорить «нет, нет, все в порядке, не следует разрушать эту клетку, это клетки тела…».

Когда опухоли растут, к сожалению, эти клетки иммунной системы, как идиоты, продолжают говорить «Нет, нет, все в порядке, это клетки тела». Но оказывается, что это раковые клетки. Таким образом, Нобелевская премия по медицине, которая только что была присуждена тем, кто разбирается в иммунотерапии, на самом деле предназначена для блокирования этих иммунных клеток, которые говорят: «Это опухолевые клетки, но все в порядке, это клетки нашего организма, не нужно их уничтожать», значит нужно заблокировать их, сказать им: « молчать, вы не должны оставлять эти клетки, они ненормальные ». Это позволяет другим клеткам иммунной системы пойти и уничтожить опухолевые клетки. Вот что такое ингибиторы контрольных точек, эта иммунотерапия, именно она может заглушить клетки иммунной системы, которые не должны заставлять тело верить, что раковые клетки являются клетками тела, и что мы должны оставить их жить.

Ингибиторы PARP

Рак молочной железы, как известно, в 5-10% случаев возникает на фоне наследственной мутации генов либо BRCA 1, либо BRCA 2, либо P53, либо PALB 2… Наконец, мы начинаем лучше понимать гены ответственны за рак молочной железы. «Наследственная семейная передача… Эти гены, BRCA1, BRCA2, PALB2, P53, являются генами, которые обычно используются для исправления орфографических ошибок в ДНК. Так что, если у них самих есть мутация, то есть у них есть грубая орфографическая ошибка в их последовательности, они больше не смогут функционировать, они больше не исправляют орфографические ошибки. Таким образом, мы можем легко понять, что в это время у женщин будет повышенный риск накопления орфографических ошибок в клетках молочной железы и заболевания раком.

Поскольку тело, в конечном счете, является чудом функционирования, существуют резервные системы, поэтому нет единственного способа исправить эти орфографические ошибки, есть не самый элегантный, потому что он менее совершенен, он использует ферменты, аббревиатура которых это PARP… Так что теперь, если мы скажем себе: BRCA1, BRCA2 не работают в опухолевых клетках, всегда есть PARP, которые исправляют небольшие орфографические ошибки. А опухолевым клеткам все равно, что у них орфографические ошибки, потому что они уже никому не подчиняются, а наоборот дает им эти способности делиться и двигаться, эти орфографические ошибки. Но нужно все равно не так уж и много, потому что они все же клетки.

Таким образом, PARP приходят, чтобы немного восстановить то, что им нужно, чтобы продолжать жить и выполнять свою грязную роль грязной опухолевой клетки. Теперь, если мы заблокируем PARP, когда BRCA1 или BRCA2 уже не работают, опухолевые клетки задохнутся от перенакопления мутаций и в конечном итоге все равно погибнут. Так что это работает только в тот момент, когда есть мутация BRCA1 или BRCA2, но это большая надежда…

Геномика опухоли

Опухолевая или соматическая геномика, как ее иногда называют, представляет собой только анализ, идентификационную карточку орфографических ошибок в генах опухолевых клеток. То есть мы, патологоанатомы, возьмем небольшой кусочек этой опухоли, извлечем из него ДНК, сделаем это либо сами, либо вместе с генетиками, и выделим ДНК, чтобы найти наличие или отсутствие мутаций. которые нас интересуют. Это в опухоли. Это не наследственное. Это связано с опухолью в анамнезе, вот что сделало опухоль злокачественной, раковой.

Поиск конституциональных генетических мутаций

То, что мы называем конституциональной генетикой, заключается в том, чтобы взять нормальную ДНК человека, либо взяв небольшой мазок со щеки, и мы извлекаем клетки внутри щеки, либо взяв анализ крови, и мы посмотрим на нормальные лейкоциты человека, его ДНК, то есть то, что присутствует во всех этих клетках, что было передано ему отцом и матерью. Итак, здесь мы собираемся искать мутации, которые являются конституциональными, поскольку они переносятся всеми клетками тела человека и которые они сами способны передавать своим детям.