Mastectomie : dans quels cas est-elle nécessaire ?

Sommaire : 

• Généralités sur la mastectomie
• Existe-t-il des alternatives à la mastectomie ?
• Reconstruction mammaire après une mastectomie
• Déroulement d’une mastectomie
• Une prise en charge personnalisée

Pourquoi une mastectomie est-elle parfois recommandée ?

La mastectomie consiste à retirer la totalité de la glande mammaire afin de traiter un cancer du sein lorsque la conservation du sein n’est pas possible ou ne permettrait pas d’obtenir un résultat oncologique satisfaisant.

Une mastectomie totale peut être indiquée dans plusieurs situations :

• lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au volume du sein
• lorsqu’il existe plusieurs foyers tumoraux répartis dans différentes zones du sein
• lorsqu’une récidive survient après une tumorectomie suivie d’une radiothérapie
• lorsque les marges d’exérèse sont insuffisantes après traitement conservateur
• dans certaines formes de cancer inflammatoire ou très étendues
• chez certaines patientes porteuses d’une mutation génétique (BRCA1, BRCA2), dans le cadre d’une chirurgie prophylactique

La réponse à la question « pourquoi faire une mastectomie ? » est donc avant tout médicale : cette intervention est proposée lorsqu’elle représente la solution la plus efficace pour traiter la maladie ou réduire un risque très élevé de développer un cancer.

Grâce aux progrès de la chirurgie sénologique, toutes les mastectomies ne se ressemblent plus. Chez certaines patientes, une mastectomie avec conservation de l’aréole peut être réalisée. Cette technique préserve la peau du sein ainsi que le complexe aréolo-mamelonnaire lorsque les critères de sécurité sont réunis, facilitant ainsi une reconstruction plus naturelle.

Chaque indication est personnalisée afin d’offrir le meilleur équilibre entre efficacité du traitement du cancer du sein, sécurité oncologique et résultat esthétique.

Existe-t-il des alternatives à la mastectomie ?

Oui. Dans de nombreux cas, les alternatives à la mastectomie permettent de conserver le sein sans diminuer les chances de guérison.

La principale alternative est la tumorectomie, également appelée chirurgie conservatrice. Cette intervention consiste à retirer uniquement la tumeur ainsi qu’une marge de tissu sain autour. Elle est toujours complétée par une radiothérapie afin de réduire le risque de récidive locale.

Lorsque les critères sont réunis, cette stratégie offre des résultats comparables à ceux d’une mastectomie en termes de survie.

Le choix entre une chirurgie conservatrice et une mastectomie totale dépend notamment :

• de la taille de la tumeur
• de sa localisation
• du rapport entre le volume tumoral et celui du sein
• du caractère unique ou multifocal de la lésion
• de l’état de santé général de la patiente
• de ses préférences après une information complète

Dans certains cas, un traitement réalisé avant l’intervention, appelé traitement néoadjuvant (chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapies ciblées), permet de réduire la taille de la tumeur. Cette stratégie peut rendre possible une tumorectomie alors qu’une mastectomie semblait initialement nécessaire.

L’objectif de la chirurgie du cancer du sein est toujours de proposer le traitement le plus adapté, en privilégiant la conservation du sein dès lors que cela est compatible avec la sécurité de la patiente.

Une reconstruction mammaire peut-elle être réalisée après une mastectomie ?

Oui. La reconstruction mammaire fait aujourd’hui partie intégrante du traitement du cancer du sein et peut être envisagée dans la majorité des situations.

Lorsque les conditions médicales le permettent, une reconstruction immédiate est réalisée au cours de la même intervention que la mastectomie. Cette approche présente plusieurs bénéfices : elle limite le nombre d’interventions, préserve davantage les tissus et réduit souvent l’impact psychologique lié à l’ablation du sein.

Parfois la reconstruction peut être différée de quelques mois afin d’obtenir les meilleures conditions de cicatrisation.

Selon la morphologie de la patiente et ses attentes, plusieurs techniques peuvent être proposées :

• reconstruction par prothèse mammaire
• reconstruction utilisant les propres tissus de la patiente (lambeaux: muscle grand dorsal, DIEP ou injection de graisse)
• techniques mixtes associant implant et tissus autologues

Le choix est effectué avec le chirurgien spécialisé en chirurgie sénologique, qui présente les avantages, les limites et les résultats attendus de chaque solution.

Quel est le déroulement d’une mastectomie ?

Le déroulement d’une mastectomie est soigneusement préparé afin d’assurer la sécurité de la patiente et d’optimiser sa récupération.

Avant l’intervention, un bilan complet est réalisé et la stratégie chirurgicale est expliquée en consultation. L’opération se déroule sous anesthésie générale et dure généralement entre une et trois heures, selon qu’elle soit associée ou non à une reconstruction immédiate.

Au cours de l’intervention, le chirurgien réalise une mastectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire ou une mastectomie avec conservation de l’aréole, lorsque cette option est possible. Une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage ganglionnaire peut également être effectué afin d’évaluer une éventuelle extension de la maladie.

L’hospitalisation dure le plus souvent un à trois jours. Après la chirurgie, la prise en charge comprend le traitement de la douleur, les soins de cicatrice, la surveillance postopératoire ainsi qu’un accompagnement en kinésithérapie pour retrouver progressivement la mobilité de l’épaule et la souplesse de la reconstruction.

Le traitement du cancer du sein peut ensuite être complété, selon les résultats de l’analyse de la tumeur, par une chimiothérapie, une hormonothérapie, une radiothérapie ou des thérapies ciblées. La radiothérapie n’est pas une contre indication à une reconstruction mammaire immédiate.

Une prise en charge personnalisée pour chaque patiente

La chirurgie du cancer du sein a considérablement évolué au cours des dernières années. Aujourd’hui, chaque décision est individualisée afin de proposer le traitement le plus efficace tout en préservant la qualité de vie.

Qu’il s’agisse d’une tumorectomie / chirurgie conservatrice ou d’une mastectomie avec ou sans conservation de l’aréole, le choix repose toujours sur les caractéristiques du cancer du sein et les attentes de la patiente. Lorsque cela est souhaité et médicalement possible, une reconstruction mammaire, immédiate ou différée, permet d’accompagner les femmes dans leur parcours de soins.

En cas de diagnostic, un échange avec un chirurgien spécialisé en chirurgie sénologique est essentiel pour comprendre les différentes options thérapeutiques, répondre à toutes les questions et construire un projet de soins personnalisé.

Bibliographie

1. Veronesi U, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232. PMID: 12393819 . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12393819/ Étude de référence démontrant que, chez les patientes éligibles, la chirurgie conservatrice associée à la radiothérapie offre une survie comparable à celle de la mastectomie
2. Veronesi P, et al. Immediate breast reconstruction after mastectomy. Breast. 2011;20(Suppl 3):S104-S107. PMID: 22015274 . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22015274/
3. Cardoso F, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30(8):1194-1220.
   https://academic.oup.com/annonc/article/30/8/1194/5499075