Mastectomie prophylactique
La mastectomie prophylactique est l’ablation préventive du sein. Elle est envisagée chez des femmes qui ont un risque important de développer un cancer du sein. Elle est quasiment toujours associée à une reconstruction immédiate.
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La chirurgie prophylactique
Dr Claude Nos
Chirurgie cancérologique et reconstructrice
La recherche de mutations génétiques constitutionnelles
Dr Anne Vincent Salomon
Anatomopathologiste et chef de service à l’institut Curie
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Sur-risque de cancer du sein et chirurgie prophylactique
Dr Claude Nos
Chirurgie cancérologique et reconstructrice
Qui sont les femmes concernées ?
Il s’agit des femmes à risque très élevé de cancer du sein :
- Les femmes qui ont une mutation avérée. Les plus connues sont celles des gènes BRCA1 et BRCA2, mais aussi les femmes porteuses de mutations PALB2, TP53, CDH1, PTEN, ou STK11.
- Les femmes dont l’histoire familiale fait très fortement suspecter une mutation génétique en raison de nombreux cancers de sein, même si aucune mutation n’a pu être identifiée dans la famille.
- La génétique est une science rapidement évolutive. Les gènes BRCA1 et 2 sont les plus connus, mais de nombreux autres gènes intervenant dans la réparation des cellules sont maintenant identifiés. Ainsi, une patiente n’ayant pas de mutation génomique retrouvée lors d’une recherche faite en 2010 peut avoir une mutation mise en évidence en 2025…
Surveillance ou mastectomie prophylactique ?
Les femmes à haut risque de cancer du sein font l’objet d’une surveillance étroite (recommandations INCa avril 2017) : consultation tous les 6 mois, surveillance par imagerie annuelle (IRM, mammographie, +/-échographie) avec biopsie au moindre doute… Cette « surveillance rapprochée » permet de diagnostiquer et de traiter une éventuelle lésion cancéreuse de façon précoce, mais n’empêche pas sa survenue.
Lorsque le risque est très élevé, comme c’est le cas chez les femmes porteuses d’une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2, une mastectomie prophylactique est parfois demandée par la patiente. C’est en effet aujourd’hui la seule méthode efficace pour éviter un cancer du sein. Le risque après mastectomie bilatérale devient très faible : il n’est pas nul, mais chute à moins de 5 % (contre 40 à 75 % en cas de mutation affirmée).
Si la mutation concerne le gène BRCA1, la mastectomie prophylactique peut être envisagée à partir de 30 ans, car il existe un risque de développer un cancer du sein très jeune.
Si la mutation touche le gène BRCA2, le risque est un peu moins important. La mastectomie prophylactique peut également être envisagée à partir de 30 ans, la décision étant à moduler avec l’âge de survenue des cancers dans la famille.
La mastectomie prophylactique : une décision difficile
Les progrès en matière de chirurgie du cancer du sein ont permis aux patientes touchées par le cancer d’éviter la mastectomie (l’ablation du sein) dans un grand nombre de cas. Aujourd’hui, le sein est conservé dans plus de 70 % des cas. Paradoxalement, dans le cadre de la mastectomie prophylactique, des femmes non malades et plutôt jeunes vont demander l’ablation de leurs seins.
Pour certaines, le choix, aussi difficile soit-il, est clairement argumenté : elles présentent une mutation génétique avérée (mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2) ou leur histoire évoque un risque important de développer un cancer et elles ne sont pas prêtes à accepter ce risque.
Pour d’autres, la décision est plus difficile, notamment pour les femmes qui ne sont pas porteuses d’une mutation identifiée et dont l’histoire familiale évoque fortement une prédisposition génétique. Certaines patientes envisagent parfois une mastectomie, sur la base d’un risque personnel difficile à évaluer en l’état actuel des connaissances.
L’accompagnement médical et psychologique de la mastectomie prophylactique : l’aide à la décision
La décision doit être prise après mûre réflexion et consultation des différents spécialistes impliqués. Cette décision n’est jamais une décision urgente et est très encadrée :
La consultation avec l’oncogénéticien permet de quantifier le risque de développer un cancer du sein. Il peut évaluer un « risque » même si la mutation n’est pas diagnostiquée.
La consultation avec le chirurgien et le gynécologue permet d’envisager toutes les solutions : une surveillance rapprochée (une ou deux fois par an) avec échographie, mammographie et IRM, ou une mastectomie prophylactique. Une chirurgie prophylactique des ovaires et des trompes est systématiquement proposée en cas de risque élevé.
Un accompagnement psychologique est proposé aux femmes qui entreprennent cette démarche, avant toute décision. La mastectomie prophylactique a souvent un retentissement psychologique important, difficile à anticiper avant l’intervention. Une femme peut être soulagée de savoir qu’elle peut réduire considérablement ce risque au prix d’une mastectomie. Cependant, une fois le risque éloigné, elle peut avoir du mal à supporter les seins reconstruits, alors qu’elle n’était pas malade, et à accepter un résultat qui ne la satisfait pas.
La reconstruction après une mastectomie prophylactique
La consultation préopératoire avec un chirurgien spécialisé permet d’aborder les différentes techniques de reconstruction possibles, d’évaluer les résultats qu’on peut espérer et d’envisager les complications, toujours possibles et d’autant plus mal supportées qu’il s’agit d’une chirurgie préventive.
La mastectomie conserve l’aréole et le mamelon et la reconstruction est réalisée dans le même temps opératoire, le plus souvent par prothèse, plus rarement par lambeau (c’est-à-dire à l’aide des propres tissus de la patiente). Le choix de la taille, de la forme et de la surface des prothèses se discute en consultation.
Reconstruction par prothèses après une mastectomie prophylactique : Avant / Après
Ci-dessous, quelques photos donnent un aperçu des résultats d’une reconstruction mammaire par prothèses après une mastectomie prophylactique.
L’annexectomie prophylactique
L’annexectomie prophylactique est le retrait des ovaires et des trompes. Elle est recommandée chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1, BRCA2, PALB2, RAD51C, RAD51D, MMR ou ayant un antécédent familial de cancer de l’ovaire. Elle est réalisée à partir de 40 ans (elle peut être différée à 45 ans en cas de mutation BRCA2). Le bénéfice de l’annexectomie est double. Cette intervention réduit considérablement le risque de cancer de l’ovaire (qui est compris entre 20 et 40 %, contre 0,001 % chez les femmes non mutées). Il est également démontré que l’annexectomie réduit le risque de cancer du sein.
FAQ
Quelle est la différence entre une mastectomie thérapeutique et une mastectomie prophylactique ?
La mastectomie thérapeutique est réalisée pour traiter un cancer du sein déjà diagnostiqué. La mastectomie prophylactique, ou de réduction des risques, ou préventive est proposée chez une femme indemne de cancer mais présentant un risque très élevé de développer un cancer du sein, notamment en cas de prédisposition génétique. Dans les deux situations, une reconstruction mammaire immédiate peut être envisagée.
Peut-on réaliser une reconstruction mammaire immédiate lors d’une mastectomie préventive ?
Oui. La reconstruction mammaire immédiate est systématiquement proposée lors d’une mastectomie prophylactique, dans le même temps opératoire. Elle peut être réalisée par implants dans la très grande majorité des cas ou, dans certaines situations, par les propres tissus de la patiente (lambeau, filling exclusif). Le choix de la technique dépend notamment de la morphologie, des souhaits de la patiente et des possibilités chirurgicales.
Est ce qu’une recherche de mutation génétique (BRCA1, BRCA2) est nécessaire avant toute mastectomie prophylactique ?
Il est nécessaire de rechercher systématiquement une mutation BRCA1 ou BRCA2 chez toutes les patientes demandeuses d’une mastectomie prophylactique. Une consultation d’oncogénétique évalue d’abord l’histoire personnelle et familiale afin de déterminer si une analyse génétique est indiquée. Selon le contexte, l’analyse peut porter sur BRCA1/2 et sur d’autres gènes de prédisposition.
Où se situent les cicatrices pour une mastectomie prophylactique ?
Lorsque la mastectomie est réalisée avec conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire, comme c’est le cas dans la grand majorité des cas de mastectomie prophylactique, la cicatrice est placée dans le sillon sous-mammaire. Son emplacement peut toutefois être adapté à la morphologie et à la technique utilisée.
Est-il possible de conserver l’aréole et le mamelon lors d’une mastectomie prophylactique ?
Oui, une mastectomie avec conservation du complexe aréolo-mamelonnaire peut être proposée dans presque toutes les situations prophylactiques. Cette possibilité dépend de l’anatomie du sein, de la morphologie, des conditions techniques et du choix de la patiente. Cette approche limite l’impact psychologique et favorise un résultat plus proche d’une poitrine naturelle.
Quel est le prix d’une mastectomie préventive à l’Institut du Sein Paris Restitute ?
Le prix d’une mastectomie préventive à l’Institut du Sein Paris Restitute correspond, dans la plupart des cas, à une mastectomie bilatérale avec reconstruction immédiate, dont les honoraires chirurgicaux se situent entre 3 000 et 5 000 € selon le chirurgien. Un devis précis est établi en consultation.
La mastectomie prophylactique est-elle prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale ?
Une mastectomie prophylactique est prise en charge à 100% dès lors que l’enquête génétique est positive et retrouve une mutation génétique; mais également en cas d’absence de mutation génétique si le calcul de risque est élevé (réalisé lui aussi par l’onco généticien) .
Dans une structure privée comme l’Institut du Sein Paris Restitute, des dépassements d’honoraires sont toutefois à prévoir. Un devis précis est établi à l’issue de la première consultation pour envoi à la mutuelle, afin de déterminer le reste à charge.
Quelle est la durée de l’hospitalisation pour une chirurgie préventive du sein à Paris ?
L’hospitalisation pour une chirurgie préventive du cancer du sein dure généralement 1 à 2 nuits.
Quelle technique de reconstruction choisir : implants, lipofilling ou lambeaux ?
Le choix entre implants, lipofilling et lambeaux dépend de la morphologie, des souhaits de la patiente et de l’avis du chirurgien. Les implants restent la solution la plus fréquente en cas de mastectomie prophylactique. Les lambeaux (grand dorsal, DIEP) utilisent les tissus propres de la patiente et conviennent à certains profils ou en cas de contre-indication aux prothèses. Le lipofilling peut compléter ou, dans certains cas, remplacer une reconstruction par prothèse. La décision se prend en consultation dédiée.
Comment se déroule le suivi médical après une mastectomie de réduction des risques ?
Le suivi médical après une mastectomie de réduction des risques repose sur deux volets menés en parallèle : le chirurgien assure le suivi des suites de l’intervention et de la reconstruction, avec une consultation quelques semaines puis quelques mois après l’opération, tandis que le médecin suit la patiente au titre de son risque, avec un examen clinique une fois par an. Il n’y a pas d’examen d’imagerie systématique : celui-ci est décidé au cas par cas selon les résultats de l’examen clinique.
La mastectomie de réduction des risques diminue fortement le risque sans l’annuler totalement.
Peut-on allaiter après une mastectomie prophylactique ?
Après une mastectomie prophylactique bilatérale, l’allaitement au niveau des seins opérés n’est en pratique plus possible, car la glande mammaire a été retirée. La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire ne permet pas à elle seule de conserver une capacité d’allaitement suffisante.
Quel est l’impact psychologique de l’intervention et comment est-on accompagnée à l’Institut ?
L’impact psychologique d’une mastectomie prophylactique est difficile à anticiper avant l’intervention : soulagement de réduire le risque, mais il arrive parfois que la patiente ait du mal à accepter des seins reconstruits alors qu’aucune maladie n’était présente. Un accompagnement psychologique est proposé avant toute décision, en complément des consultations avec l’oncogénéticien, le chirurgien et le gynécologue, la décision n’étant jamais prise dans l’urgence.
les échanges avec les internautes
Les questions que vous vous posez
lorraine
Publié le 05/05/22
J'ai subi une mastectomie prophylactique y a longtemps et là je souhaite faire un reconstruction mammaire par prothèses, est-ce faisable ?
Institut du Sein Paris
Publié le 06/05/22
Bonjour, nous vous remercions pour votre message. Il est tout à fait possible de réaliser une reconstruction mammaire par prothèse après une mastectomie prophylactique. Nous vous invitons à prendre rendez-vous pour une consultation, les différentes modalités de cette intervention vous seront expliquées.
Aurélie
Publié le 17/04/22
Bonjour, puis-je avoir un rendez-vous le plutôt possible pour une consultation en vue d'une mastectomie prophylactique svp ? Merci pour votre réponse
Institut du Sein Paris
Publié le 18/04/22
Bonjour, nous vous remercions pour votre message. N'hésitez pas à contacter notre secrétariat au 0145630000 pour une prise de rdv. Pour ce type d'indication, nous avons la possibilité de vous recevoir rapidement.
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