Les mastectomies prophylactiques

mastectomie prophylactique

La mastectomie prophylactique est l’ablation préventive du sein. Elle est envisagée chez des femmes qui ont un risque important de développer un cancer du sein. Elle est quasiment toujours associée à une reconstruction mammaire immédiate.

Quelles femmes ont un risque élevé de développer un cancer du sein ?

  • Les femmes qui ont une mutation avérée des gènes BRCA1 et BRCA2 : cette anomalie génétique prédispose au cancer du sein mais aussi des ovaires.
  • Les femmes dont l’histoire familiale, riche en cas de cancers du sein, fait très fortement suspecter une mutation génétique, même lorsque cette dernière n’a pas pu être identifiée.
  • Les femmes qui présentent certaines lésions mammaires bénignes très étendues, qui prédisposent à un cancer du sein, principalement les néoplasies lobulaires in situ étendues (prolifération de cellules atypiques dans des lobules) et certaines hyperplasies canalaires atypiques étendues (prolifération de cellules atypiques dans des canaux galactophores).
  • À un moindre degré, on sait que les patientes qui ont eu une irradiation thoracique à un jeune âge (pour traiter une maladie de Hodgkin, par exemple) ont également une augmentation du risque de développer un cancer du sein.
  • Enfin, les femmes qui ont déjà eu un cancer d’un sein ont un risque plus important de développer un cancer de l’autre sein.

Surveillance ou mastectomie prophylactique ?

Les femmes à haut risque de cancer du sein font l’objet d’une surveillance étroite : consultation tous les 6 mois, alternance de mammographie, d’échographie et d’ IRM (en cas de mutation avérée), biopsie au moindre doute... Cette « surveillance armée » permet de diagnostiquer et de traiter une éventuelle lésion cancéreuse de façon précoce, mais n’empêche pas sa survenue. La majorité des femmes à haut risque opte pour cette solution : en France, plus de 90% des femmes mutées choisissent de conserver leurs seins et de se faire contrôler très régulièrement.

La surveillance permet de diagnostiquer les cancers à un stade débutant, mais n’évite pas leur apparition. Lorsque le risque est très élevé, comme c’est le cas chez les femmes porteuses d’une mutation génétique BRCA1 ou 2, une mastectomie prophylactique est parfois demandée par la patiente. C’est en effet aujourd’hui la seule méthode efficace pour prévenir l’apparition d’un cancer du sein. Le risque après mastectomie bilatérale devient très faible : il n’est pas nul, mais chute à moins de 5% (contre 40 à 75% en cas de mutation affirmée).

  • Si la mutation concerne le gène BRCA1, la mastectomie prophylactique est envisagée à partir de 30 ans, car il existe un risque de développer un cancer du sein très jeune.
  • Si la mutation touche le gène BRCA2, le risque est un peu moins important, et la décision dépend entre autres de l’âge de survenue des cancers dans la famille.

Dans tous les cas de mutation BRCA1 ou 2, il faudra envisager une annexectomie (retrait des ovaires et des trompes), même si les seins sont conservés. Le bénéfice de l’annexectomie est double. Cette intervention réduit considérablement le risque de cancer de l’ovaire (qui est compris entre 20 et 40%, contre 0,001% chez les femmes non mutées). Il est également démontré que l’annexectomie réduit de moitié le risque de cancer du sein.


La mastectomie prophylactique : une décision difficile

Au cours de ces quinze dernières années, les progrès en matière de chirurgie du cancer du sein ont permis aux patientes touchées par le cancer du sein d’éviter la mastectomie (l’ablation du sein) dans un grand nombre de cas. Aujourd’hui, le sein est conservé dans plus de 70 % des cas. Paradoxalement, en cas de mastectomie prophylactique, des femmes non malades et plutôt jeunes vont devoir subir l’ablation des seins. Pour certaines, le choix, aussi difficile soit-il, est clairement argumenté : elles présentent une mutation génétique avérée (mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2) ou leur histoire évoque un risque statistique important de développer un cancer et elles ne sont pas prêtes à accepter ce risque. Pour d’autres, la décision est plus compliquée. C’est le cas notamment pour les femmes qui ne sont pas porteuses d’une mutation identifiée et n’ont jamais développé la maladie, mais dont l’histoire familiale suggère une prédisposition génétique. Les médecins sont dans ce cas partisans d’une surveillance, mais certaines patientes envisagent parfois une mastectomie sur la base d’un risque personnel impossible à évaluer en l’état actuel des connaissances.

Lorsqu’une mutation a été identifiée dans une famille et qu’un parent présente cette mutation, chacun de ses enfants a une chance sur deux d’être porteur de la même mutation et une chance sur deux de ne pas en avoir hérité. En matière de cancer du sein, les analyses génétiques permettent d’identifier les femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2, et donc de tranquilliser les patientes chez qui la mutation a été identifiée dans la famille mais qui ne sont pas mutées. Mais il existe des cas ou une mutation génétique est fortement soupçonnée dans une famille mais n’a pas été retrouvée (car inconnue à l’heure actuelle). Malheureusement, dans ce cas, les femmes de cette famille à risque ne peuvent pas savoir si elles sont porteuses d’une mutation.


L’accompagnement médical et psychologique de la mastectomie prophylactique : l’aide à la décision

La décision doit être prise après mûre réflexion et consultation des différents spécialistes impliqués. Cette décision n’est jamais une décision urgente et est très encadrée :

  • La consultation avec l’onco-généticien permet d’évaluer le risque de développer un cancer du sein. Ils peuvent évaluer un « risque » même si la mutation n’est pas diagnostiquée
  • La consultation avec le chirurgien et le gynécologue permet d’envisager toutes les solutions: une surveillance rapprochée (une ou deux fois par an) avec échographie, mammographie et IRM ou une chirurgie prophylactique des ovaires et des trompes (systématiquement proposée) voire une mastectomie prophylactique
  • La mastectomie prophylactique a souvent un retentissement psychologique important, difficile à anticiper avant l’intervention. Fragilisée par la peur du cancer, une femme peut être soulagée de savoir qu’elle peut réduire considérablement ce risque au prix d’une mastectomie. Ensuite, une fois le risque éloigné, elle peut avoir du mal à supporter les seins reconstruits, alors qu’elle n’était pas malade, et à accepter un résultat qui ne la satisfait pas. C’est la raison pour laquelle, une aide psychologique est toujours proposée aux femmes qui entreprennent cette démarche, avant toute décision.

La reconstruction après une mastectomie prophylactique

Deux techniques de mastectomie peuvent être proposées : mastectomie avec préservation de la peau du sein et ablation du mamelon et de l’aréole ou mastectomie avec conservation du mamelon et de l’aréole. Les femmes font souvent le choix d’une intervention qui minimise les cicatrices et préserve l’aréole, le mamelon et l’étui cutané afin d’avoir le meilleur résultat esthétique possible.

La reconstruction est presque toujours réalisée dans le même temps que la mastectomie. La consultation préopératoire avec un plasticien permet d’aborder les différentes techniques de reconstruction possibles, d’évaluer les résultats qu’on peut espérer et d’envisager les complications, toujours possibles et d’autant plus mal supportées que la patiente ne se sent pas malade. Le plus souvent, une mastectomie prophylactique bilatérale est associée à une reconstruction par prothèse, très rarement à une reconstruction par lambeau (c'est-à-dire à l’aide des propres tissus de la patiente)


  • Mastectomies prophylactiques et reconstructions bilatérale

  • Mastectomie prophylactique reconstruction immédiate gauche

  • Mastectomie prophylactique reconstruction immédiate droite

  • Mastectomies prophylactiques et reconstructions bilatérale

  • Mastectomie prophylactique reconstruction immédiate gauche

  • Mastectomies prophylactiques et reconstructions bilatérales

  • Mastectomies prophylactiques et reconstructions bilatérales

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